近年來(lái)，隨著(zhù)我國社會(huì )主要矛盾轉化和“健康中國2030”戰略深入推進(jìn)，構建多層次醫療保障體系已成為完善民生保障的重要課題。

　　2021年，原中國銀保監會(huì )《關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》的出臺，標志著(zhù)政策層面正式將城市定制醫療險納入規范發(fā)展軌道，為構建政府引導、市場(chǎng)運作、社會(huì )參與的普惠型健康保障體系提供了制度支撐。這種創(chuàng )新型保險產(chǎn)品通過(guò)打通基本醫保與商業(yè)保險的融合通道，深度融入地方醫療保障生態(tài)，正在重塑我國醫療保障服務(wù)的供給模式與價(jià)值鏈條。

　　媒體團走進(jìn)廣東調研采訪(fǎng)普惠金融推進(jìn)成效

　　作為國有大型金融保險企業(yè)，中國人壽（601628）保險股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國人壽”）始終踐行“以人民為中心”的發(fā)展思想，積極響應國家政策號召，深度參與構建全方位、多層次醫療保障體系。以其轄下的廣東省分公司為例，該公司通過(guò)量身打造適合不同地市的城市定制醫療保險保障方案，將普惠金融與健康保障深度融合，全力滿(mǎn)足人民群眾多元化的健康保障需求。

　　首創(chuàng )五重醫療保障體系

　　作為基本醫保和大病保險的補充與延伸，自2019年起，為切實(shí)解決罹患重大疾病的參保群眾因大額醫療費用、自費藥物等負擔過(guò)重，進(jìn)而陷入因病致貧、因病返貧困境的現實(shí)難題，中國人壽廣東省分公司與珠海市政府攜手創(chuàng )新，共同推出了“大愛(ài)無(wú)疆”項目。率先在全國構建了“基本醫保＋大病保險＋醫療救助＋附加補充醫保＋慈善捐助”的五重醫療保障體系，開(kāi)創(chuàng )了政府主導或引導，基本醫保、商業(yè)保險和慈善捐助深度融合的社會(huì )治理新模式。

　　截至2025年5月底，中國人壽廣東省分公司已累計承辦珠�！按髳�(ài)無(wú)疆”、廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫�！�、汕頭“惠民�！�、中山“博愛(ài)康”、江門(mén)“邑康�！钡�17個(gè)城市定制型商業(yè)醫療保險項目。承保項目累計參保人次超5000萬(wàn)，為200余萬(wàn)人次提供了高效便捷的理賠服務(wù)，累計賠付金額超20億元，充分彰顯了其普惠特質(zhì)，成為各地政府民生工程的璀璨明珠。秉承“低門(mén)檻、廣受益、有效保障”的核心理念，中國人壽廣東省分公司持續優(yōu)化服務(wù)能力，提升保障水平，為廣東群眾的健康保障筑牢了堅實(shí)根基。

　　“穗歲康”項目工作人員為市民介紹普惠產(chǎn)品

　　拓寬投保邊界，保障覆蓋率領(lǐng)跑全國。中國人壽廣東省分公司實(shí)行“三不排除”政策，即不排除老人、病人和已享受重大疾病待遇的人，最大限度保障了這些群體的切身利益。參保人群逐步擴充，符合條件的臺港澳居民和外國人士也可投保，有力推動(dòng)了粵港澳大灣區民生融合發(fā)展。廣州、珠海等城市還進(jìn)一步將新市民、“見(jiàn)義勇為”群體，以及高層次人才等納入參保范疇，助力城市吸引新鮮血液、傳播正能量。

　　升級保障內涵，推動(dòng)項目可持續發(fā)展。作為廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫�！�、珠�！按髳�(ài)無(wú)疆”、中山“博愛(ài)康”、汕頭“惠民�！�、江門(mén)“邑康�！�6個(gè)項目的主承保公司，中國人壽廣東省分公司在保障人群、保障范圍、保障服務(wù)等各個(gè)方面持續發(fā)力、逐年提升。降低部分責任起付線(xiàn)，新增多項待遇，不斷推進(jìn)城市定制保險保障的優(yōu)化完善。

　　在保障責任方面，逐年升級優(yōu)化。因地因時(shí)調整各城市定制保險待遇結構，提升保障額度，擴大報銷(xiāo)范圍，全面提升報銷(xiāo)力度。同時(shí)，公司緊密結合各地醫保政策適時(shí)調整，放寬自費項目限制，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟負擔，兼顧公平與普惠原則。

　　在藥品目錄方面，持續優(yōu)化升級。珠�！按髳�(ài)無(wú)疆”建立藥品動(dòng)態(tài)準入機制，在自費藥補償與慈善贈藥的雙重保障下，顯著(zhù)提高了自費藥的可及性，讓患者能夠用得起新藥、特藥、好藥。佛山“健康·佛醫�！苯�立藥品目錄，持續完善責任待遇，連續增補11種國內特藥，涉及14種病種類(lèi)型，新增5種癌癥類(lèi)型和3種罕見(jiàn)病保障，進(jìn)一步提升了保障力度和服務(wù)水平。

　　在現金補償方面，有效落地實(shí)施。珠�！按髳�(ài)無(wú)疆”項目針對重大疾病設置2萬(wàn)元定額現金補償，這筆資金可用于個(gè)人剩余自付的兜底、經(jīng)濟收入補償、病后康復費用等，為重疾患者提供了一筆靈活使用的補償資金。廣州“穗歲康”、江門(mén)“邑康�！�、東莞“莞家�！�、惠州“惠醫�！钡软椖恳矠閰⒈Ｈ颂峁┙蛸N型保障責任。

　　在特定人群待遇方面，專(zhuān)屬定制保障。廣州“穗歲康”設置未成年人意外傷殘保險金責任，為未成年群體提供高額意外保障，還為18周歲及以下Ⅰ型糖尿病患者、指定精神分裂癥患者等特定人群提供醫療費用補償，充分體現了對特殊群體的關(guān)愛(ài)。

　　在幫扶方案方面，定向精準實(shí)施。中山“博愛(ài)康”推進(jìn)定向幫扶方案，將符合條件的1萬(wàn)名參保人納入幫扶人群，并為其設置每人300元的定額幫扶資金。

　　全面升級服務(wù)效能與體驗

　　搭建便民平臺，優(yōu)化服務(wù)流程。中國人壽廣東省分公司持續提升線(xiàn)上線(xiàn)下（300959）服務(wù)體驗感。線(xiàn)上服務(wù)依托項目微信公眾號，實(shí)現了投保、理賠、信息變更等10余項業(yè)務(wù)的“掌上辦”。線(xiàn)下設立服務(wù)窗口，遍布各區，覆蓋各三級醫院及社保辦事處，方便群眾就近辦理及咨詢(xún)業(yè)務(wù)。該公司還積極簡(jiǎn)化參保流程，打通多渠道參保通道，持續優(yōu)化理賠系統，簡(jiǎn)化理賠流程，全方位提升參保人服務(wù)體驗。搭建“一站式”理賠平臺，實(shí)現理賠便捷化、智能化。一站式結算免墊付，零星理賠案件增加線(xiàn)上直賠功能，無(wú)需遞交紙質(zhì)資料，理賠流程更加便捷高效。同時(shí)，項目還增設線(xiàn)下理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為參保人提供多樣化服務(wù)通道，贏(yíng)得了廣泛好評。

　　優(yōu)化客戶(hù)服務(wù)，精準對接需求。中國人壽廣東省分公司在客戶(hù)服務(wù)方面實(shí)現“兩增”：延長(cháng)在線(xiàn)人工電話(huà)客戶(hù)服務(wù)時(shí)間至晚9點(diǎn)，增加AI客服、視頻人工客服、直播客服及粵語(yǔ)客服等多元化服務(wù)方式，客戶(hù)滿(mǎn)意度極高。同時(shí)，項目安排專(zhuān)人定期查閱和回復公眾號、推文的客戶(hù)留言和私信，精準把握客戶(hù)需求，提供更具針對性的服務(wù)。

　　探索健康管理服務(wù)新模式

　　為促進(jìn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，珠海、廣州、佛山、中山、汕頭、江門(mén)等城市定制項目均探索實(shí)施健康管理服務(wù)，通過(guò)“疾病預防-疾病治療-個(gè)性化服務(wù)”全方位守護參保人的健康，增強參保人的獲得感和體驗感。

　　2021年起，中國人壽廣東省分公司在珠海面向“大愛(ài)無(wú)疆”參保人創(chuàng )新推出健康管理服務(wù)——“愛(ài)健康”行動(dòng)，相繼推出“防癌衛士”“兩病衛士”“肺康衛士”“鼻咽癌西江計劃”四個(gè)健康管理服務(wù)包，逐步構建參保全人群、全過(guò)程、全周期的健康服務(wù)體系，打造“普惠健康保險+健康管理服務(wù)”的健康促進(jìn)典型模式，通過(guò)“早篩早診早治”，促進(jìn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。5年多來(lái)受益人數超9萬(wàn)，而“愛(ài)健康”行動(dòng)每年平均有7.2萬(wàn)人獲得風(fēng)險評估服務(wù)，累計超9萬(wàn)人免費享受了癌癥篩查及兩病并發(fā)癥專(zhuān)項檢查，每年提供超20萬(wàn)次的健康科普宣教，有效提升了健康人群，尤其是年輕人群的獲得感。

　　在基本醫療保險“�；�本”定位下，商業(yè)健康險作為補充保障的關(guān)鍵支柱，正面臨向精準化服務(wù)轉型的歷史機遇。城市定制型商業(yè)醫療保險的興起，正是順應新型城鎮化進(jìn)程中差異化保障需求、破解傳統商業(yè)保險產(chǎn)品同質(zhì)化困局的創(chuàng )新實(shí)踐。與此同時(shí)，各城市在經(jīng)濟發(fā)展水平、人口年齡結構、疾病譜系特征等方面呈現明顯差異，這種區域差異化特征催生了“一城一策”的保障模式創(chuàng )新需求。

　　從珠�！按髳�(ài)無(wú)疆”的破冰試水到廣州“穗歲康”、江門(mén)“邑康�！�、佛山“佛醫�！�、中山“博愛(ài)康”等特色項目多點(diǎn)開(kāi)花的惠民實(shí)踐，中國人壽在粵用五年多時(shí)間完成了惠民保的迭代升級。當超21億元賠付資金化作重疾患者的生命希望，當9萬(wàn)多健康管理受益者走向更高質(zhì)量生活，這家金融央企用實(shí)際行動(dòng)詮釋了“保險姓�！钡某跣氖姑�。未來(lái)，該公司將持續深化“保險+服務(wù)”創(chuàng )新模式，以數字化改革打通惠民服務(wù)“最后一公里”，在推進(jìn)健康中國建設、助力灣區民生融合發(fā)展的征程上，奮力譜寫(xiě)國有險企的時(shí)代答卷。